Trường hợp nào được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi chưa có thẻ BHYT?

Theo quy định, để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB), người tham gia BHYT phải xuất trình trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ cho cơ sở y tế khi đi KCB.

Tuy nhiên, theo quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, có 5 trường hợp người tham gia BHYT chưa có thẻ hoặc chưa xuất trình thẻ BHYT khi KCB nhưng vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo đúng quyền lợi mức hưởng của thẻ BHYT. Đó là các trường hợp sau:

Trong thời gian chờ cấp đổi thẻ BHYT, người tham gia vẫn có thể thực hiện khám chữa bệnh BHYT

Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT

Trẻ em dưới 6 tuổi khi KCB BHYT, nếu chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp. Trẻ vừa sinh, cha hay mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án. Trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân thì người đại diện cơ sở KCB ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án trong.

Người đang chờ cấp hoặc thay đổi thông tin thẻ BHYT

Trường hợp này, khi KCB, người bệnh cần xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đối thẻ BHYT, thông tin về thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân.

Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc đã tử vong

Khi chưa xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ được cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp trong phạm vi hướng và mức hưởng BHYT sau khi cơ quan BHXH nhân được hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân.

Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ bị sai lệch nhưng chưa được điều chỉnh

Trường hợp này khi KCB sẽ được cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT sau khi cơ quan BHXH nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia.

Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ

Khi KCB người bệnh được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp toàn bộ phần chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng trên cơ sở hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia.